“政风行风热线”中受理的投诉和咨询问题的反馈材料

问题一：自己和对象都是残疾人，不用交医疗保险，1月9日在齐陵医院就医，使用社保不报，说是没交保险？

答复：经医保查询，李先生和妻子贾玉莲都已按残疾代缴居民医疗保险。李先生妻子贾玉莲在2021年1月转为参加企业职工，居民医保已中断参保，现在医保身份为参保职工。在单位为贾玉莲缴纳1月份的医疗保险费前，医保确实是显示没交费。贾女士可以在单位正常缴纳医保后，使用医保报销。

问题二：重大疾病使用靶向药后还能使用特殊药品报销吗？

答复：下线后我局及时与来电人滕先生取得联系，经医保报销系统查询，其对象谢女士参加我市个体工商户职工医疗保险，使用的靶向药物已经在定点药店通过城镇职工基本医疗保险按照70%的比例进行了联网报销，不能再使用特殊药品报销了。

问题三：给孩子交齐惠保拒保，齐惠保说是医保局提供的拒保名单，咨询一下拒保原因？

答复：淄博齐惠保的参保条件是：淄博市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人且为在保状态。王女士孩子2020年刚出生，未参保，因不符合齐惠保参保条件，所以被拒保。

问题四：老伴长期患病吃药，不能走慢性病报销，费用太高，能否协调？

答复：下线后我局及时与来电人及就诊医院北大医疗鲁中医院取得联系，了解到，来电人老伴因病情需要服用进口药品利鲁唑，近期因疫情等原因医院采购不到该药品。我局联系医院医保科协调相关科室和医院药品采购科室采购药品，同时给参保人做好解释工作。

问题五：从十化建辞职后如何续交保险？

答复：经电话了解，于先生想查询一下自己的医疗缴费情况。经从系统查询，参保人于*杰，身份证号码：370305********075X。2004.07至2008.07以中石化第十建设有限公司在职职工身份缴纳城镇职工医疗保险，2008.08至2008.12以个体灵活就业人员身份缴纳城镇职工医疗保险，2009.01至2021.12缴纳城乡居民医疗保险，系统显示无中断，目前可正常享受城乡居民医疗保险相关报销待遇。于先生表示已经了解。

问题六：交城镇职工医疗保险有年龄限制吗？

答复：经电话了解和系统查询，王*红，身份证号码为：370305********5324，2010.11-2012.12缴纳城镇职工医疗保险，2014.01-2021.12缴纳城乡居民医疗保险，咨询现在是否还可以办理招工手续，从单位缴纳城镇职工社会保险。王国红，目前年龄41周岁，从年龄上方面符合签订劳动合同条件，可以通过单位办理相应参保手续。王女士表示已经了解相关政策。

问题七：孩子重度残疾后患有癫痫，长期吃药，能不能报慢性病？

答复：“癫痫”属于淄博市城乡居民门诊慢性病严重精神类疾病病种，根据门诊慢性病办理流程，已为周先生儿子办理了门诊慢性病认定。慢性病认定后，参保人在签约定点机构发生的符合医保政策规定的费用，予以报销。

问题八：在张店住院后回临淄报销的比例是多少

答复：下线后我局及时与来电人黄女士取得联系，经医保报销系统查询，黄女士为我区企业退休人员，今年1月4日在淄博市中西医结合医院（三级医院）住院，住院医疗费用4647.68元已经在医院进行了联网报销。

《淄博市人民政府关于印发淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法的通知》淄政发〔2007〕87号规定：一个年度内，在三级医院首次住院发生的医疗费用起付标准为700元，住院医疗费用在起付标准以上0－10000元（含10000元）部分，退休职工报销比例为87%。又据《关于医疗保险支持分级诊疗工作有关政策措施的通知》淄人社发〔2016〕125号文件规定：参保人应在本人门诊统筹签约医疗机构首诊，按照逐级转诊的原则就医。参保人未经转诊，直接到三级医疗机构住院治疗的，报销比例降低2个百分点。综上，黄女士此次住院的报销比例为85%。

问题九：对象长期吃药，能不能报慢性病？

答复：经了解，来电人妻子朱女士患有恶性肿瘤。“恶性肿瘤”属于淄博市城乡居民门诊慢性病病种，根据门诊慢性病办理流程，已为朱女士办理了门诊慢性病认定。慢性病认定后，参保人在签约定点机构发生的符合医保政策规定的费用，予以报销。

问题十：拿医保卡充值后银行卡里没有钱，医保卡里也没钱，怎么回事？

答复：下线后我局及时与来电人李女士（150****1780）取得联系，经了解，其在临淄区人民医院向社保卡中充值100元，消费后的余额无法查询。此问题属于临淄区人民医院收费系统所致，我局及时将此情况反馈给临淄区人民医院，医院收款处负责人及时联系李女士，给予了明确的解释。我局回访李女士时，表示临淄区人民医院已给予了解释说明。

问题十一：孙子包皮手术为什么不给报销？

答复：在基本医疗保险诊疗项目目录中包皮环切手术为自费项目，因此包皮手术无法报销。

问题十二：一个是为什么慢性病和住院的收一千元现金，第二个医保卡里的钱去拿药不当钱？

答复：根据《淄博市人民政府关于印发淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法的通知》淄政发〔2007〕87号规定：对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个年度中首次住院起付标准为700元，第二次住院起付标准减半，年内第三次住院取消起付线。门诊大病医疗费用起付标准为1000元。《关于做好门诊慢性病医疗服务和医疗费用结算有关问题的通知》淄医保发〔2020〕47号规定：参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围，在职职工补助比例上限为70%，退休人员上限为80%。

问题十三：我是去年退休的们今年一月份医保费扣了200多，现在为负的，请问咋回事？

答复：经系统查询，参保人周卫国，身份证号码：370305********2417，每月个人医疗账户划拨金额为77.18元。根据市级统筹的有关规定，每年年初，参保职工要从个人账户中扣除218元大额医疗费救助基金和35元的职工长期护理保险费，用于在基本职工医疗保险的基础上提高报销比例和待遇。周先生表示已经了解相关政策。

问题十四：城镇居民医疗保险能转成城镇职工医疗保险吗？

答复：经电话了解，参保人边*娥，身份证号码:370305********2423，2019年3月办理养老保险计发手续后未办理医疗保险退休手续，现咨询如何办理。经系统查询，边*娥，2007.10-2021.12缴纳城乡居民医疗保险，从未缴纳城镇职工医疗保险，需要办理补缴手续。参保人需在2020年山东省社会平均工资公布后，携带《退休明细表》到医保窗口办理医疗保险退休待遇补缴核定手续。边女士表示已经了解相关流程。

问题十五：独生女父母缴居民医疗保险听说缴上以后，政府在返还，现在还有这项政策吗？如果原来有，我一直没享受到这项政策。

答复：根据临淄区政府文件规定，计生补助户、失独家庭成员免缴人员名单由卫健部门认定。认定后，个人不缴纳居民医疗保险，由政府按规定予以代缴。已向唐先生解释好代缴相关流程，若卫健部门认定唐先生属于财政代缴人员后，居民医疗保险将由政府按规定予以代缴。

问题十六：现在农村卫生室可以用医保卡吗？为什么有的卫生室不愿意用。

答复：临淄区的定点卫生室没有配备POS刷卡机，不能直接刷医保卡个人账户。参保人可以通过门诊统筹报销系统，扣除医保卡个人账户中的医保资金。

问题十七：前段时间看到一个消息，自己的医保卡可以给别人买药，消息属实吗？

答复：2020年11月起，淄博市开展医保个人账户家庭共济工作：职工医保个人账户资金除职工本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，也就是说职工医保个人账户里的钱，可以在家庭成员内部互相使用。