改善民生 创新实践打造“四位一体”医疗救助新模式

 一、政策背景

 医疗救助作为医保扶贫的重要一环，是指国家和社会针对那些因贫困而治病难的公民实施的帮助和支持。建立和完善城乡医疗救助制度成为解决“看病难”问题的迫切需要。2019年，淄博市医疗保障局临淄分局针对医疗救助工作的堵点、难点，找准工作方向和工作目标，进一步明确医疗救助工作内容和工作要求，优化工作程序，确保医疗救助工作落实落细，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象。

 二、主要做法

 一是在救助对象范围上，在保障全市统一的低保家庭成员和特困供养人员以外，将救助范围扩大至低保边缘家庭、低收入家庭、因病致贫家庭重病患者以及其他特殊困难人员。

 二是在救助赔付模式上，采用政府统筹资金为困难居民购买商业补充保险的方式，为困难群众提供规范、统一的常规医疗、重特大疾病医疗赔付，并为参保人附加补充意外伤害及医疗保险、家庭财产损失险。

 三是在救助赔付标准上，对重点救助对象（含低保、特困人员、建档立卡贫困人口）政策范围内个人自付的住院费用，不设起付线，分别按75%、80%的比例进行赔付。

 四是在申报评定环节上，通过招投标形式，购买第三方评估机构的专业服务，通过入户调查和财产信息核对等方式对申请人家庭进行全方位科学评估，形成评估报告。整个评估过程和理赔过程实现公开透明，严格杜绝人情救助。

 五是在救助办理网络上，除重点救助对象已实现住院“一站式”结算外，其余救助实行困难家庭村级代办、镇医保窗口“一次办好”，申请人只要在镇办医保窗口递交所需材料后，在规定的办理时间内，符合救助条件的人员可直接在社保卡个人账户中收到救助款。

 三、取得成效

 一是救助服务范围进一步扩大，受益人群增多。

 受益人群在全市统一的城乡低保、特困人员和建档立卡贫困人口的基础上，增加了低保边缘家庭、低收入家庭、因病致贫家庭重病患者等人员，受益群体由“部分受益”增加至“团体受益”。截至11月底，通过医保结算平台为298人一站式结算145万元，通过评估认定后为131人手工报销64.18万元。有效遏制了困难群众“因病致贫”、“因病返贫”。

 二是救助保障实力进一步增强，保障力度增大。

 通过为困难居民购买商业补充保险的模式，让保险公司承保理赔。针对建档立卡贫困户中因病、因灾人员比重大、脱贫难、易返贫的实际，同时为参保人附加补充意外伤害及医疗保险、家庭财产损失险，对各种意外情况导致的人身、财产损失进行全面兜底。

 三是救助服务标准进一步提高，赔付上限提高。

 临淄区将医疗救助标准最高额提高至8万元，在救助额度与赔付比例上均列全市第一。建立完善医保平台体系，强化监督管理。严把医院住院、结算审核关，防止空挂床位、冒名顶替等违规医疗现象发生。

 四是申报评定环节进一步透明，过程公开公正。

 “四位一体”医疗救助新模式通过招投标等形式，引进第三方评估机构和商业保险机构，不仅调动了社会力量参与医疗救助，而且很好地提高了公平与效率，认定评估程序严谨透明，做到应助尽助。

 五是救助办理网络进一步延伸，贴心服务群众。

 将医疗救助服务下沉到基层，业务办理延伸到村居、社区，实现了困难家庭村级代办、镇医保窗口“一次办好”的便民举措，申请人只要在镇街道医保窗口递交所需材料后，评估机构和商业保险机构会在规定的办理时间内，完成评估和理赔工作，保障符合救助条件的人员能够及时收到医疗救助款。