进一步加强易肇事肇祸重性精神疾病患者社会管理与救治服务工作的建议

随着社会压力增大、生活节奏加快，罹患精神疾病的人群日益增多。近年来，重性精神病患者肇事肇祸案件时有发生且呈上升趋势，已成为严重的社会问题。进一步加强易肇事肇祸重性精神病患者的社会管理与救治服务工作，减少精神病患者肇事肇祸事件发生，维护社会治安稳定和平安和谐，保障精神病患者自身的合法权益，真正实现“应管尽管、应治尽治”目标，必须充分发挥政府主导作用，调动各方面的力量，建立科学的综合预防和控制重性精神病患者肇事肇祸行为长效机制。

一、重性精神病患者肇事肇祸的基本特点

重性精神病指那些表现为严重的精神障碍的精神疾病，临床表现为精神功能受损的程度已经达到自知力严重缺失，日常生活功能严重受损，不能保持对于现实生活的适当接触，并且出现严重的幻觉、妄想、行为离奇、思维怪异等症状。据中国医师协会精神科医师分会统计，截止2013年，我国至少有1600万重性精神病患者，其中有暴力倾向的约1.6-3.2万例，且每年还在不断产生新的精神病患者。

重性精神病患者自我控制能力弱，肇事肇祸特点有别于其他一般案件，对公共安全是严重的隐患。一是侵害目标随意。发病时,精神病人肇事肇祸行为指向不确定,见人伤人,见物毁物,使人猝不及防。二是社会危害性大。发病时,精神病人在肇事肇祸不分场合、不计后果,极易发生恶性案件。三是受害方维权难。因大多数精神病人家庭生活困难,赔偿很难到位,受害方多采取报复、上访等手段来“维护”自身权益。四是群众安全感受影响。肇事肇祸精神病人重新回到社会后,如家庭监护看管不到位,病情容易反复发作,存在再次危害社会的隐患,影响群众安全感。

二、重性精神病患者肇事肇祸的原因分析

一是病情未被发现或被隐瞒。由于社会认识等多方面原因,仍然不同程度存在对精神病患者的歧视,患者家庭出于维护面子和考虑其就业、成家等因素,往往在患病后对外隐瞒其病史。二是监护不到位。1、家庭监护不到位。有的因监护人年老体弱而无力监护;有的因家庭经济窘迫忙于生计而无心监护;有的因监护人法律意识淡薄而疏于监护;有的因彼此之间关系紧张而不愿监护;有的因亲属本身遭受其害而不敢监护。2、社会监护不到位。对一些没有合法监护人的精神病患者,其居住地的居(村)委会、民政部门,因缺乏相应的人力、物力和财力保障,不能承担、不愿承担监护责任。三是得不到及时规范的治疗。由于在责任上条块分割,精神病患者的发现、治疗以及出院日常管理等监管机制没有得到有效落实,导致一些精神病人得不到治疗,或者只是间歇地接受治疗。四是相关法律规定有待完善。《精神卫生法》确立了“非自愿住院的危险性原则”，据此原则，除非达到“危险性”程度，否则精神障碍患者有权拒绝住院。但实际上,很多重症精神病患者没有自制力,也有很多人根本不承认自己有病,如果只是一味遵循自愿原则,很可能导致一些精神病患者得不到及时治疗的风险。同时，新修订的《刑事诉讼法》对精神病患者强制医疗的规定仍然笼统,亟待出台相应的配套细则予以具体化、规范化。

三、我区重性精神病患者管理与救治现状

临淄区总人口约61万，按流行病学的统计标准，重性精神病的患病率8-10‰，人数在5千人左右。按照省卫计委要求，2014年管理率必须达到4‰，约2400人。截至今年9月份，全区共登记重性精神病人1750人，建档管理的人数1532人，其中，危险性评估2级及以下的病人1463人；有肇事肇祸倾向3级及以上重症病人69人，分布于全区各镇街道。2013年“110”因重性精神病人肇事肇祸出警13次。今年，重性精神病人发病肇事肇祸伤人打砸事件已经三起，典型案例：王效武，男，53岁，皇城镇小马村人，有精神病史20余年，最近几年因家贫不服药，时常打砸伤人，2014年8月27日，趁其奶奶熟睡之际，砍老人四刀致其生命垂危，现在区医院抢救。

目前，我区已经建成了以区属医疗卫生机构和区精神病防治院为主线，各中心卫生院、卫生院、社区卫生服务中心为平台，村卫生室及社区卫生服务站为网底的重性精神疾病防治网络。当前，齐陵街道办事处管辖范围内的精神病患者可以在齐陵卫生院（区精神病防治院）享受普通门诊报销，除此其他镇街的病人不能享受普通门诊报销。办理了精神病慢性病的患者可以享受慢性病报销。全区精神病患者在齐陵卫生院精神科住院都享受85％比例的报销。

四、我区重性精神病患者管理与救治存在的问题

（一）精神病患者普通门诊费用报销受限。只有齐陵街道办事处管辖范围内的精神病患者可以享受普通门诊报销，其他镇街的病人如果要享受普通门诊报销，必须以户为单位在齐陵卫生院签约，这样就会影响精神病之外的疾病就医报销。

（二）精神病患者难以适用慢性病费用报销。只有少数符合条件的精神病患者可以办理慢性病（截止到9月10日仅有81人），但慢性病报销设置了500元起付线，大部分病人的医药费在500元以下，难以享受慢性病报销。

（三）重性精神病患者经济负担重。尽管精神病患者住院报销达到85％，但重性精神病需要长期住院治疗，大部分家庭无法承担自付的15％和每月300元的生活费。

（四）门诊开药量少，增加了患者成本。医保规定：普通门诊开药最多1周量，慢性病最多2周量。大部分患者家属反映病人长期服药，服药量很少调整，如果1周跑一趟医院不仅占用太多时间，而且花费太多车费。

（五）报销资金缺口较大。医院的医保报销资金每月定额5.6万，全年67.2万。截止8月底，齐陵卫生院已支付报销资金632451元。每年第四季度的业务占全年的一半左右，在50至60万。

五、进一步加强易肇事肇祸重性精神疾病患者社会管理与救治服务工作的对策建议

（一）加强领导，切实落实各级责任

一是政府主导，部门协作，建立健全重性精神疾病患者管理网络。区政府应成立领导小组及办公室，负责全区重性精神病患者的日常监管；各镇政府（街道办）也要成立领导小组和工作小组，负责辖区内重性精神病患者的日常监管；各村（居）委会对重症病患者加大监管，成立摸排小组和帮扶小组，由镇政府（街道办）干部领导，成员为片警、基层医生、村（居）委会工作人员等，全面持续开展摸底调查，并对已知患者进行动态监测，加强协作，分片管理，责任到人，形成联防联控的局面。对居家患者，村（居）委会要做到协调监护人及辖区医生、片警落实监护责任，密切关注，一旦发现患者病情变化应及时送诊就医。政府应资助重症患者参加城乡居民基本医疗保险，鉴于社会医疗保险门诊报销比例较低，仍有许多患者得不到规范的门诊治疗，建议对易肇事肇祸重性精神病患者，各镇政府（街道办）应提供资金支持，对家庭困难无钱医治的患者为其提供免费门诊药物治疗，住院费用在城乡居民基本医疗保险报销后自费部分对贫困患者予以资金补助或减免。

二是明确职责，分工负责，形成对重性精神病患者的管理合力。具有肇事肇祸倾向的重症精神病患者对社会安全危害较大，其家庭成员经济和心理负担较重，是影响社会和谐稳定的重要因素之一。各有关部门和医疗卫生单位要把重症精神病患者的治疗和社区康复管理作为工作的重点，采取有力措施，取得明显成效。

公安部门要会同有关部门（各街道、镇政府，辖区居委会及辖区医院）成立关爱帮扶小组，制定严重危害公共安全或他人人身安全的精神疾病患者的监控管理政策；对那些具有肇事肇祸倾向的患者应分片管理，责任到人，坚决做好监督帮扶工作。并依法做好对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神疾病患者的强制收治工作。

民政部门要加大对肇事肇祸倾向的重性精神病患者帮扶力度。对因病致贫导致其家庭人均收入低于城乡低保标准的，要尽快办理城市、农村低保；对不符合低保条件但确有困难的患者，提供临时救助等措施帮助其解决生活困难。并将肇事肇祸倾向的重性精神病患者列为重点保障对象。依照有关规定做好城市“三无”人员中精神疾病患者的救治工作;依法做好城市生活无着的流浪乞讨人员中精神疾病患者的救助工作，对救助期间突发精神疾病的受助对象，及时送定点医院，做好救治工作；开展精神残疾者生活、职业技能康复工作。

人社部门要加大对精神卫生机构专业人才引进和培养力度，提高专业服务能力；促进精神疾病患者康复后在企事业单位的平等就业；进一步完善城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员中精神疾病患者的就医管理，切实保障参保人员的合理医疗需求。

财政部门要按照公共财政的要求,对我区的重性精神病管理工作研究制定相关财政补助政策并安排专项经费,加强资金管理和监督;加大对我区重性精神病防治机构及基层医疗卫生机构的资金投入，研究促进精神残疾康复机构健康发展的相关政策补助。

残联要对精神残疾患者及时办理相关证件加大帮扶救助力度，积极为贫困精神类残疾人提供居家或机构抚养服务，提高低保对象中精神类重度残疾人生活补贴和护理补贴标准，以保证其基本生活需要，减轻其家庭负担。

各级医疗机构要合理划分机构职能，努力形成分工合理、职责明确、覆盖城乡的精神卫生工作网络。区精神病防治院主要承担门诊、住院、应急状况处置和重性精神疾病的救治管理及技术指导；基层医疗机构（乡村、社区）主要负责辖区内的精神疾病患者的建档康复指导和日常随访等工作。对具有肇事肇祸倾向的重症病患者同意建档管理的，应专人专管，随时反映治疗情况，并与公安，街道结成关爱帮扶小组，结对子，责任到人，形成动态监管机制；对分管辖区内不同意管理的患者，要做好梳理，发现重症患者，应及时向当地公安，街道政府等部门报告，并进行登记，秘密监管，具有肇事肇祸倾向的重症患者协助公安机关及村居委会送入指定的医疗机构强制接受治疗。

三是加强督导检查，确保各项精神疾病防治措施落到实处。加强精神疾病防治工作的督导检查，是确保各项防治措施全面落实的重要保障。建议区政府将精神疾病管理工作列入对各镇（街道）年度考核评价重要指标，进一步加大检查考核力度，确保各项防治措施不断得到有效落实。按照“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的工作原则，努力建立“政府主导、部门合作、社会参与”的精神卫生工作机制。

（二）规范诊疗，保障患者合法权益

卫生、民政部门所属的精神卫生机构要做好易肇事肇祸重性精神病人的接收诊断、入院治疗和治疗费用结算等工作。收治机构要按照国家精神疾病的诊断标准及诊断治疗程序，严格规范病人的诊疗工作，保障患者合法权益。

1、规范诊断与治疗。对强制送诊的疑似重性精神病病人，各收治医院应将其留院，立即指派至少2名精神科执业医师及时做出诊断。对经医学确认，需要住院治疗的，要及时收住入院，不得拒收；对经医学确认，不能确诊为精神疾病的，不得强加收入院。患者或其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，可依据相关法律法规，提出再次诊断和鉴定。各收治机构必须按照医疗技术规范，严格实施病人的住院治疗工作，直至符合临床治愈出院标准。各级卫生、民政部门要督促所属的精神卫生机构认真执行《重性精神疾病管理治疗工作规范》及有关诊疗技术规范。各精神卫生机构要加大院内人员规范化诊断与治疗技术培训，实施规范化诊疗，提高精神疾病的诊疗能力，帮助患者恢复社会生活能力，降低伤残的发生。

因齐陵卫生院承担全区重性精神疾病患者的医疗救治工作，建议将精神病人门诊用药单独签约至齐陵卫生院（即区精神病防治院），门诊开药建议一次开两周药量，办理慢性病手续的病人，建议每次开四周用量。住院报销取消每年67.2万元总额限定，实行实报实销，由医保资金解决年报销缺口50-60万元。

2、顺畅回返社区渠道。符合临床治愈出院标准的病人，由收治机构负责联系送返居住地，交由村（居）委会管理。对于部分监护人拒不接收或无法联系监护人的，以及经初步确认找不到监护人的，由收治机构通知乡镇（街道），由乡镇（街道）负责，民政、公安、卫生等部门配合，做好病人的接收工作。

3、落实社区健康管理服务。对于出院送返的病人，收治机构应当及时通知基层医疗卫生机构。各基层医疗卫生机构应按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，为患者建立健康档案，负责随访评估、分类管理、健康教育、指导病人用药和康复等服务。对随访中发现的病情不稳、未接受治疗、未持续用药等高风险患者，要督促监护人落实送医就诊、及时取药和按时服药等监护措施，并及时通报当地公安机关。要重点做好病情不稳定患者的随访管理，增加随访次数，及时掌握病情变化。

4、完善社会保障政策。从目前情况看，全区绝大多数重性精神疾病患者因长期服药，丧失劳动力，家庭都很困难，但只有极少数人可享受民政残联提供的救助（每年门诊免费服药40人，每年免费住院10人），建议区政府成立精神障碍专项救助资金，对全区重性精神疾病患者进行全面医疗救助：凡在齐陵卫生院就诊的我区病人，建议门诊患者由政府救助门诊药费每人400元（按照门诊最低用药花费标准计算），全区约2400人，约需资金96万元；凡在齐陵卫生院住院的病人每年救助4500元（扣除医保报销后，按照年住院花费3万计算，自付15%部分），在齐陵卫生院年住院约80人，约需资金36万元，专项救助资金合计共132万元。

（三）加强宣传教育，形成全社会共同参与的精神疾病防治工作新局面。

广泛深入宣传精神病人监护制度和《刑事诉讼法》、《精神卫生法》等政策法规，在大、中、小学的健康教育中充实精神卫生内容,定期组织开展精神卫生宣传、讲座、义诊活动，在广大人民群众中普及精神卫生知识,客观介绍精神病患者肇事肇祸行为的特点及其危害性,让群众科学了解精神疾病，正确认识、理性对待精神病患者,逐步消除对精神疾病患者的歧视，形成全社会关爱精神疾病患者的氛围。