关于健全完善医疗救助实施细则的通知

各镇、街道，区直有关部门：

为充分发挥医疗救助社会保障功能，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，有效缓解因病致贫、因病返贫情况，根据上级有关文件精神，结合实际，现将完善医疗救助实施细则通知如下：

一、救助的重点内容

（一）救助对象

常规医疗救助及重特大疾病医疗救助的对象：一是最低生活保障家庭成员、特困供养人员、享受政策的农村建档立卡贫困人口；二是低保边缘家庭救助对象（家庭人均收入在低保标准的100%-150%之间）;三是低收入家庭救助对象（家庭人均收入在低保标准的150%-200%之间）;四是因病致贫家庭重病患者以及区级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

因病致贫家庭是指同时具备下列条件的医疗救助对象为：在提出申请之月前一年内，家庭可支配收入（包括扣除缴纳的个人所得税及个人按规定缴纳的社会保障性支出后的工资性收入、经营性净（纯）收入、财产性收入和转移性收入等现金和实物收入）扣除家庭自负医疗费用支出后，月人均可支配收入低于区低保边缘家庭认定标准；家庭财产符合《山东省低保管理办法》(鲁民〔2014〕81号）中关于城乡低保申请家庭经济状况认定标准的相关规定。

最低生活保障家庭成员、特困供养人员和享受政策的农村建档立卡贫困人口是医疗救助的重点救助对象。

（二）救助方式

1、重点救助对象参加居民基本医疗保险的费用全部由财政代缴。

2、常规医疗救助和重特大疾病医疗救助根据产生的高额医疗费用作为能否给予医疗救助的衡量标准区分不同对象、不同费用，在一定封顶线内按比例救助。

（三）救助程序

常规医疗救助采取“一站式”即时结算与社区、村(居）、镇（街道）、区三级审批手工报销相结合的方式进行;重特大疾病医疗救助采取社区、村（居）、镇（街道）、区三级审批的方式进行。

1、对于重点救助对象在定点医疗机构发生的医疗费用，依托淄博市城乡医疗救助“一站式”即时结算平台，全面开展医疗救助“一站式”即时结算工作。救助对象所发生的医疗费用先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分，救助对象只支付自负部分；在非联网结算定点医疗机构住院治疗，无法进行“一站式”即时结算的提供医疗费用原始发票、用药明细单等材料。

2、对于其他部分救助对象：低保边缘家庭、低收入家庭和因病致贫家庭救助对象的常规医疗救助，实行社区、村（居）、镇（街道）、区三级审批制度。

（1）申请、审核。申请人可向户口所在地社区、村（居）民委员会提出申请，并提供有关证明材料，社区、村（居）民委员会对救助对象家庭收入情况和家庭实际生活状况进行取证调查，核实后经社区、村（居）民代表会议评议通过，张榜公示（不少于5日）无异议后，填写《临淄区医疗救助申请表》盖社区、村（居）公章，报镇（街道）医保经办机构复审。不符合救助条件的，及时向申请人说明理由，做好解释工作，在基层解决问题。

需要提供的相关材料：临淄区医疗救助审请表、医疗机构出具的有效医疗费支出凭证、报销结算单据、个人提供银行账号及联系方式。

（2）复审。镇（街道）医保经办机构对上报的材料进行审核，并安排工作人员对申请人情况进行调查核实，符合条件的经主要负责人签字盖章，报临淄医保分局审批。

（3）审批。临淄医保分局于每季度最后一个月10日前对镇（街道）上报的有关材料进行复审核实，并及时签署审批意见。

对于急需救助的突发性疾病，应当特事特办，及时救助。

在保证对象真实、材料准确的情况下，可以适当简化相关程序。

二、救助标准

（一）常规医疗救助的救助标准。

1、最低生活保障家庭成员、特困供养人员、享受政策的农村建档立卡贫困人口救助标准：不设起付线，按合规个人自负医疗费用75%的比例救助，全年最高救助5万元。

2、低保边缘家庭救助对象、低收入家庭救助对象救助标准：合规个人自负医疗费用达到1万元为起付线，按30%的比例给予救助，每人每次最低救助1000元，全年最高救助5万元。

3、因病致贫家庭救助对象救助标准：合规个人自负医疗费用达到3万元为起付线；按30%的比例给予救助，每人每次最低救助1000元，全年最高救助5万元。

（二）重特大疾病医疗救助的救助标准。

1、最低生活保障家庭成员、特困供养人员、享受政策的农村建档立卡贫困人口救助标准：经全市城乡医疗救助“一站式”即时结算平台结算后，当年累计救助金额达到常规医疗救助封顶线的，超过部分按合规个人自负医疗费用的80%进一步实施重特大疾病医疗救助，全年最高救助3万元。

2、低保边缘家庭救助对象、低收入家庭救助对象救助标准：当年累计救助金额达到常规医疗救助封顶线的，超过部分按合规个人自负医疗费用的40%进一步实施重特大疾病医疗救助，全年最高救助3万元。

3、因病致贫家庭救助对象救助标准：当年累计救助金额达到常规医疗救助封顶线的，超过部分按合规个人自负医疗费用的40%进一步实施重特大疾病医疗救助，全年最高救助3万元。

三、保障范围和救助时限

对医疗救助对象符合基本医疗保险和大病保险用药目录及诊疗范围的医疗费用，按照基本医疗和大病医疗保险规定标准报销后由个人负担的费用，给予医疗救助。对因特殊情况未能参加居民基本医疗保险的重点救助对象，按规定对其合规个人自负医疗费用，给予相应的医疗救助。医疗救助年度参照基本医疗保险报销时间规定，对当年的医疗费用实施救助，每季度救助一次；上年度第四季度的医疗费用，可在下一年度第一季度实施救助；对超过救助时限的医疗费用，一般不予救助。