关于进一步做好医保扶贫工作的通知

 

各镇（街道）、各定点医疗机构：

为切实发挥医疗保障在扶贫工作中的作用，助力打赢脱贫攻坚战，按照省市打赢医疗保障脱贫攻坚战三年行动方案部署，结合我区实际，现就进一步做好2020年全区医保扶贫工作通知如下：

一、多措并举做好贫困人口参保工作

1、明确扶贫对象范围。省医保局《关于进一步做好医保扶贫工作的指导意见》（鲁医保发〔2019〕69号）规定，医保扶贫对象（贫困人口）包括四类人员：民政部门认定的低保对象和特困人员、扶贫部门认定的建档立卡贫困人口、残联部门认定的重度残疾人，其中“重度残疾人”指未脱贫建档立卡贫困户中持有中华人民共和国残疾人证的一级、二级重度残疾人和三级智力残疾人、三级精神残疾人。

2、确保贫困人口应保尽保。各镇（街道）便民服务中心落实贫困人口参保政策规定，结合全民参保计划的实施，将民政、扶贫、残联等部门认定的贫困人口，全部纳入医疗保障范围，确保贫困人口100%参加基本医疗保险。开通贫困人口参保绿色通道，对新确定的贫困人口要随时办理参保手续。

3、即时增减贫困人口扶贫标识。严格按照《关于做好全国扶贫开发信息系统内自然变更人员享受医疗保障政策有关工作的通知》（淄扶办发[2019]19号）规定的流程和时间要求，必须当日在医保系统中增加或减少建档立卡贫困人口标识，确保新增贫困人口即时享受住院（含门诊慢性病）医疗费“一站式”结算政策。民政、残联部门认定的贫困人口按照以上办法同步处理。

4、落实贫困人口参保代缴补助政策。按照《关于做好财政代缴人员缴费工作的通知》要求，通过单独渠道完成贫困人口缴费业务，并及时向财政部门申请代缴资金和财政补助。同时要做好缴费人员信息保存等工作，在按时完成贫困人口缴费的基础上，切实保证基金安全。

5、完善贫困人口参保管理台账。各镇（街道）便民服务中心要完善贫困人口参保台账管理制度，建立两本台账：贫困人口分类参保台账和未参保贫困人口台账。按照《淄博市医疗保障贫困人口未参保人员销号2019专项行动方案》（淄医保发〔2019〕29号）要求，对未参保贫困人口实行精细化管理，安排专人负责，实行逐人核实、对账销号机制，确保一个不漏、一个不落。

6、重点防控参保“空白地带”。各镇（街道）便民服务中心要重点关注参加职工保险的贫困人口中断或暂停缴费及无户籍人员无法参保等问题。安排专人对贫困职工参保情况进行定期系统查询，一旦发现中断或暂停缴费现象，立即联系参保人为其办理居民参保手续。对因无户籍等原因未参保的，要及时联系扶贫部门和所在村（居），尽快为其办理落户参保手续。暂时无法落户的，可由其亲属或村居确定出生年月后，参照新生儿死亡参保办法进行处理，待正式落户后再完善相关身份信息。

二、全面落实贫困人口各项医疗保险待遇

1、明确贫困人口“一站式”结算流程。根据《关于进一步完善贫困人口医疗保障体系的实施方案》（淄扶字〔2018〕14号）等文件规定，贫困人口“一站式”结算内容和流程为：基本医疗保险、居民大病保险（职工大额医疗救助）、医疗机构减免、医疗救助、医疗商业补充保险、医疗再就助。

2、做好贫困人口医疗费用待遇支付工作。做好内部协调工作，工作人员要高度配合，密切关注贫困人口医疗保障“一站式”结算情况，发现有贫困人口待遇享受异常的，要立即进行上报处理，确保贫困人口及时享受各项医保待遇。需要在年终进行集中处理或在不同部门间交叉处理的业务，要向贫困人口耐心解释清楚，不得出现推诿、扯皮、让参保人多跑腿等现象。

3、落实门诊就医签约医疗服务制度。坚持贫困人口门诊统筹和门诊慢性病就医签约医疗服务制度，确保贫困人口村卫生室或镇卫生院签约率100%，没有按规定在定点医疗机构签约的，各镇（街道）便民服务中心要做好证明和记录的留存工作。要加强贫困人口门诊医疗保障跟进服务工作，及时掌握贫困人口门诊就医情况，确保贫困人员及时享受医保待遇。

4、完善贫困人口门诊慢性病准入程序。简化贫困人口门诊慢性病资格确认流程，各镇（街道）便民服务中心要及时受理门诊慢性病资格确认申请，方便贫困人口及时申报材料。对因身体原因不能集中确认的贫困人口，安排工作人员上门服务，协助办理报销手续。

5、建立贫困人口就医报销管理台账。各镇（街道）便民服务中心要建立贫困人口就医报销管理台账，专人管理，定期更新，全面掌握各类贫困人口就医报销情况，对未能享受相关医保待遇的，及时采取措施进行补救。

三、加大医保扶贫政策宣传力度

1、各镇（街道）便民服务中心要随时关注市医保局和市医保中心、区医保分局发布的各类医保扶贫政策，结合本地实际，充分利用新闻媒体和自媒体，采取适合贫困人口特点的宣传方式，定期开展医保扶贫政策宣传活动，为辖区医保扶贫工作营造良好的舆论氛围。

2、在各级定点医疗机构（特别是村卫生室）的显著位置悬挂宣传条幅、挂图，利用电子屏巡回播放相关医保政策内容，在各定点医院结算窗口设立宣传展板，宣传贫困人口患者就诊及报销流程。

3、对乡镇卫生院和村卫生室医务人员开展医保扶贫政策培训，使医护人员熟悉掌握医保扶贫政策。发挥基层医务人员“接地气”优势，让他们当好医保扶贫的宣讲员，做到能用通俗易懂的“大白话”向贫困群众解释宣传政策，保证宣传政策“说得清”，贫困群众“听得懂”。

4、结合贫困人口未参保人员销号专项行动要求，联合扶贫部门，采取包村帮扶形式，组织开展进村入户宣传活动，根据贫困户患病情况进行针对性、个性化的宣传，确保医保扶贫政策明白纸留存贫困户档案袋中，提升贫困人口对医保扶贫政策的知晓度。

四、切实加强组织领导

医保扶贫工作是解决贫困人口“两不愁、三保障”突出问题的重要抓手，是脱贫攻坚的重点和难点。

临淄医保分局成立医保扶贫经办服务工作领导小组（领导小组名单见附件1），主要负责人任组长，统筹全区医保扶贫经办服务工作。

 

附件：1、临淄医保扶贫工作领导小组名单

               2、2020年全区医保扶贫工作配档表

 

                          临淄区医保分局      

                            2020年1月16日

 

附件：

 

临淄区医保扶贫工作领导小组名单

 

一、领导小组成员

组长：苏向东

副组长：高林祥、王冰、孙秀兰 

成  员：陈晓燕、朱莉、徐峰、王伟、刘朝晖、边亚琦

领导小组下设办公室，办公室主任由王冰同志兼任，成员为陈晓燕、毕宁、石媛媛、张健健。同时成立统筹协调组、政策宣传组、参保推进组、待遇保障组和信息保障组5个工作小组，负责医保扶贫具体落实工作。

二、责任分工

1、统筹协调组。负责落实上级部门医保扶贫各项决策部署，协调解决跨部门重大事项，组织指导全区医保扶贫工作正常运行。（负责科室：待遇保障科）

2、政策宣传组。负责医保政策扶贫宣传工作，广泛宣传贫困人口倾斜性医保政策，让贫困人口充分了解政策，真正做到家喻户晓。（负责科室：办公室、待遇保障科）

3、参保推进组。负责落实贫困人口参保政策规定，规范理顺贫困人口参保经办流程，确保贫困人口参保“绿色通道”畅通有序。协调财政部门，及时申请代缴资金和财政补助。督导各镇（街道）建立并及时更新贫困人口参保管理台账。（负责科室：待遇保障科、财务科）

4、待遇保障组。负责落实贫困人口待遇政策规定，确保贫困人口及时享受各项医保待遇。密切关注贫困人口享受待遇情况，按照规定为未享受待遇贫困人口进行手工报销。监督各定点医疗机构执行贫困人口医保政策情况，对拒不执行“一站式”结算的定点单位按服务协议有关条款进行处理。（负责科室：待遇保障科、医疗管理科、基金稽核科）

5、信息保障组。负责医保经办信息系统和贫困人口“一站式”结算程序的正常运行。（负责科室：待遇保障科）

 

附件2：

2020年临淄区医保扶贫工作配档表

 

项目	序号	项目分类	具体内容、工作措施	完成时限
应保尽保	1	确定贫困人口名单	对接民政、扶贫、残联等部门，及时获取贫困人口人员信息，与医保系统进行数据比对，确保贫困人口信息准确无误	1月底
	2	开通贫困人口参保绿色通道	将民政、扶贫、残联等部门认定的贫困人口，全部纳入医疗保障范围，确保贫困人口100%参加基本医疗保险，新确定的贫困人口要随时办理参保手续	2月底完成大部分人员，其他新增人员随时办理
	3	即时增减贫困人口扶贫标识	按照淄扶办发[2019]19号文件规定，即时增减贫困人口扶贫标识	即时办理
	4	确保贫困人口财政代缴补助资金按时足额到位	按照全区统一的贫困人口代缴流程，按时完成贫困人口缴费业务；及时向财政部门申请代缴资金和财政补助，确保各项资金按时足额到位	6月30日前（6月30日后新增人员随时向财政申请）
	5	完善贫困人口参保管理台账	建立两本台账：贫困人口分类参保台账和未参保贫困人口台账，按照淄医保发〔2019〕29号要求，对未参保贫困人口实行精细化管理，实行逐人核实、对账销号机制	3月底 随时更新
	6	重点防控参保“空白地带”	重点关注参加职工保险的贫困人口中断或暂停缴费及无户籍人员无法参保等问题，即时发现即时处理	12月底 长期坚持
应享尽享	7	落实贫困人口医疗费用待遇支付	密切关注贫困人口医疗保障“一站式”结算情况，及时进行手工处理，10个工作日内完成审核和待遇支付	12月底 长期坚持
	8	落实门诊就医签约医疗服务制度	采取有效措施，确保贫困人口村卫生室或镇卫生院签约率100%，不按规定在定点医疗机构签约的，做好证明和记录的留存工作；加强贫困人口门诊医疗保障跟进服务，保障签约医疗机构联网结算正常运行	长期坚持 每季度核查
	9	完善贫困人口门诊慢性病准入程序	简化贫困人口门诊慢性病资格确认流程，扩大门诊慢性病资格确认受理定点范围，方便贫困人口及时申报；对因身体原因不能集中确认的贫困人口，可提供上门确认、送证、报销等服务	长期坚持
	10	建立贫困人口就医报销管理台账	逐级建立贫困人口就医报销管理台账，专人管理，定期更新，全面掌握各类贫困人口就医报销情况	3月底 长期坚持
政策宣传	11	定期开展新闻媒体宣传	充分利用新闻媒体和自媒体，采取适合贫困人口特点的宣传方式，定期开展医保扶贫政策宣传活动	至少每季度一次
	12	加大定点单位宣传力度	在各级定点医疗机构（特别是村卫生室）显著位置悬挂医保宣传条幅、挂图，利用电子屏巡回播放相关医保政策内容，在各定点医院结算窗口设立宣传展板，宣传贫困人口患者就诊及报销流程	3月底 随时更新
	13	定期组织业务政策培训	定期开展乡镇卫生院和村卫生室医务人员医保扶贫政策培训，熟悉掌握医保扶贫政策；发挥基层医务人员“接地气”优势，当好医保扶贫的宣讲员，向贫困群众解释宣传政策	12月底前 不少于两期
	14	组织进村入户宣传活动	联合扶贫部门，采取包村形式，定期组织开展进村入户宣传活动，进行针对性、个性化宣传，确保医保扶贫政策明白纸留存贫困户档案袋中，提升贫困人口对医保扶贫政策的知晓度	每季度开展一次
组织领导	15	成立工作领导小组	结合临淄医保扶贫工作特点，成立医保扶贫经办工作领导小组，全力做好医保扶贫经办各项工作	1月22日
	16	制定实施方案和工作配档表	制定适合当地实际的实施方案和具体工作配档表，逐级分解任务，层层传导压力，层层压实责任	1月22日
	17	做好信息统计工作	安排专人负责贫困人口信息统计工作，对贫困人口参保、就医等各类情况进行精细分析，按照上级部门要求按时报送各类数据	2月底 长期坚持
	18	建立联席工作机制	协调扶贫、民政、残联等部门，建立联席工作机制，共享信息数据，形成部门合力，全面推动政策落实	2月底