关于进一步做好国家医保谈判药品 落地工作的实施意见

各市医疗保障局、卫生健康委，胜利油田医疗保险管理服务中心：

为确保国家医保谈判药品（以下简称国谈药品）顺利落地，更好满足广大参保患者合理用药需求，根据国家医保局、国家卫生健康委《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）和《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）精神，结合各地“双通道”探索经验，现就进一步做好我省国谈药品落地工作提出以下意见。

一、高度重视国谈药品落地工作

进一步做好国谈药品（含同通用名仿制药和生物类似药，下同）落地工作是提高药品可及性、更好满足临床需求、提升医保基金使用效能、增进人民健康福祉的有效途径，是为群众办实事、解难事、做好事的有力举措。各市要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，充分认识持续做好国谈药品落地工作的重要意义，认真总结前期工作经验，不断完善“双通道”管理机制，巩固扩大改革成果，进一步增强群众的获得感。

二、树立促进国谈药品落地的鲜明导向

（一）夯实医疗机构药品配备使用主体责任

医疗机构是国谈药品采购配备和临床合理使用的第一责任人。各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，自新版国家目录正式公布后三个月内，根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，做到“应配尽配”。对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确有需求的国谈药品，应纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。对于暂时无法配备的药品，要建立健全处方流转机制，通过“双通道”等渠道提升药品可及性。要健全内部管理制度，加强临床用药行为监管，规范医疗服务行为，确保国谈药品合理使用。

（二）完善医保和医药管理相关政策措施

医保部门要加强协议管理，将定点医疗机构合理配备使用国谈药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。要科学设定医保总额，对实行单独支付的国谈药品，不纳入定点医疗机构总额范围。对实行DRG、DIP等支付方式改革的病种，根据国谈药品实际使用情况合理调整该病种的权重、分值。要提升医保精细化管理能力和水平，科学测算基金支付额度，综合考虑新版国家目录药品增减、结构调整、支付标准变化以及实际用药量等因素，对医疗机构年度医保总额做出合理调整。

卫生健康部门要调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的国谈药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。要加强对医疗机构临床用药行为的指导和管理，督促辖区医疗机构合理配备、使用国谈药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响国谈药品配备使用。

三、规范完善国谈药品“双通道”管理机制

（一）纳入“双通道”管理的药品及支付政策

将国谈药品纳入我省“双通道”管理，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药品供应保障、临床使用等方面的合理需求。纳入“双通道”管理的国谈药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策，按各统筹地区待遇政策执行。国谈药品调整为国家医保目录常规准入药品的，各统筹地区可继续参照“双通道”管理，并做好政策衔接。

对于国谈药品中临床必需、费用较高、替代性不强、适于门诊治疗，且未纳入本地门诊慢特病范围的部分品种，各统筹地区可探索建立药品单独支付政策。

（二）遴选“双通道”管理定点零售药店

各市医保部门要坚持“公开、公平、公正”原则，综合考虑人口分布和参保患者就医便捷度等，明确遴选标准和程序，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理，并及时向社会公布。原各市确定的特药定点药店符合条件的可一并规范为双通道药店。原则上每个县（市、区）至少开通1家双通道药店，市辖区可适当增加数量。要建立健全双通道药店准入退出机制，适度竞争、有进有出、动态调整。各市医保部门要将双通道药店纳入定点协议管理，明确双方权利和义务。

双通道药店要充分发挥分布广泛、市场化程度高、服务灵活等优势，与定点医疗机构互为补充，形成供应保障合力，确保国谈药品的供应，并严格执行与医保经办机构签订的协议价格要求。对储存等有特殊要求的药品，要遴选具备相应资质和能力的机构承担储存、配送任务。

（三）优化“双通道”经办管理服务

各市医保部门要整合基本医保、大病保险、医疗救助经办服务，大力推进纳入“双通道”管理的国谈药品一站式结算。参保患者需在双通道药店购买国谈药品的，须由定点医疗机构的医保责任医师开具处方，凭相关材料到本统筹地区双通道药店购药可直接联网结算；暂不能直接联网结算的，可凭相关材料手工报销。2022年各市要将辖区内所有双通道药店纳入医保结算系统，实现即时联网结算。异地就医备案患者确因病情需要，跨统筹地区购买国谈药品的费用，符合参保地政策规定的，可手工报销。在有效管控风险的基础上，稳妥探索将国谈药品纳入异地就医直接联网结算范围。

四、强化监管，确保医保基金安全

依托国家医保信息系统，部署医保处方流转监管平台，连通医保经办机构、定点医疗机构、双通道药店，保证定点医疗机构的医师开具的电子处方在符合国家处方管理相关规定的前提下，顺畅流转至双通道药店。以处方流转为核心，落实定药店、可追溯、实名制管理等要求，实现患者实名管理、待遇准入、复查评估、支付管理以及对医师、处方流转全流程监管。严厉打击“双通道”管理领域倒卖药品、套骗取医保基金行为，严格按《医疗保障基金使用监督管理条例》作出处理。加强国谈药品费用和基金支出常态化分析和监测，及时调整完善监管政策措施，确保基金安全。

五、加强组织领导，扎实推进国谈药品落地

国谈药品落地关系广大参保患者切身利益，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，社会各界广泛关注，各级医疗保障和卫生健康部门要提高政治站位，增强主动性协同性，密切配合、夯实责任。要加强对定点医药机构的引导、管理和监督，自觉适应国家医保药品目录调整常态化、管理精细化的要求，细化完善政策措施，积极主动做好国谈药品落地的统筹协调和组织实施工作，妥善处理政策执行过程中出现的问题，确保平稳推进，落实落细。

 

 

 

山东省医疗保障局         山东省卫生健康委员会

2021年10月29日

 

        

 

（此件主动公开）